İdrar Akımını Engelleyen Skar Dokusu — Üretral Darlık: Belirtileri, Tanı ve Cerrahi Tedavisi

Genel Bakış

Üretral darlık (urethral stricture), üretrayı döşeyen dokuda fibrozis sonucu meydana gelen, idrar akımını kısıtlayan daralmadır. Erkeklerde kadınlardan daha sıktır; çünkü erkek üretrası daha uzun (16-22 cm) ve dış etkilere daha açık konumdadır. Yaşam boyu görülme oranı erkeklerde %0.6-0.9 bandındadır.

Tedavinin tipi darlığın uzunluğu, yeri, sebebi ve hastanın daha önce yapılmış cerrahi öyküsüne göre planlanır. Kısa darlıklarda endoskopik üretrotomi (DVIU) ilk seçimken; uzun, tekrarlayan veya kompleks darlıklarda altın standart üretroplastidir.

Üretral Darlık Nedir?

Üretra, mesaneden başlayarak idrarın dışarı atıldığı kanal yapısıdır. Üretrayı içeriden döşeyen mukoza tabakası (ürotelyum veya kolumnar epitel) ve onu çevreleyen korpus spongiozum isimli sünger doku darlık gelişiminde anahtar rol oynar.

Bir travma, enfeksiyon ya da iatrojenik (tıbbi girişim sonrası) hasar üretra mukozasında zedelenmeye yol açar. Vücut bu zedelenmeyi fibrozis (skar) ile iyileştirir; ancak yenilenen doku elastikiyetini kaybetmiştir ve idrar geçişini sınırlandırır. Bu da klinik üretral darlık tablosunu oluşturur.

Üretra Anatomisi

Erkek üretrası iki ana bölümden oluşur:

• Anterior (ön) üretra: Korpus spongiozumla çevrili; üç alt bölüme ayrılır
  • Meatus (üretral ağız)
  • Fossa navikularis (penis ucu)
  • Penil üretra (penis gövdesi boyunca)
  • Bulber üretra (perineden geçen bölüm)
• Posterior (arka) üretra: İki alt bölüm
  • Membranöz üretra (eksternal sfinkter)
  • Prostatik üretra (prostat içinde)

Üretranın darlık geliştiği yer tedavi planını şekillendirir:bulber bölge üretroplasti için en uygun anatomidir, penil bölge substitüsyon gerektirir,posterior travmatik darlık ise özel anastomotik rekonstrüksiyon ister.

Üretral Darlık Türleri

Üretral Darlık Nedenleri

İatrojenik (Tıbbi Girişim Kaynaklı) — %35

• Üretral kateterizasyon (uzun süreli, travmatik)
• TURP (prostat ameliyatı) sonrası
• Sistoskopi, üreteroskopi
• HoLEP, lazer prostat girişimleri
• Pelvik radyoterapi
• Hipospadias cerrahisi sonrası

İdiopatik — %30

• Belirgin neden saptanamayan vakalar

Travmatik — %20

• Pelvik kırık (pelvik üretra distrüksiyonu)
• Perineal künt darbe (bisiklet, ata binme, futbol)
• Bıçak/ateşli silah yaralanması
• Penil kırık eşliğinde

İnflamatuar — %15

• Lichen sclerosus (BXO): Üretral darlığın inflamatuar nedenlerinin başında gelir
• Geçirilmiş cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (gonore, klamidya)
• Üretrit (kronik)
• Tüberküloz

Risk Faktörleri

• Travmatik veya uzun süreli kateter kullanımı
• Önceki ürolojik cerrahi
• Pelvik travma öyküsü
• Geçirilmiş cinsel yolla bulaşan enfeksiyon
• Lichen sclerosus (BXO)
• Hipospadias düzeltme öyküsü
• Pelvik radyoterapi
• Diyabet (enfeksiyon riskini artırır)
• İmmün baskılayıcı durumlar

Belirtileri

Tipik Obstrüktif Belirtiler

• İdrar akımında zayıflama — en sık ilk belirti
• İdrara başlamada gecikme (hesitasyon)
• Kesintili idrar yapma
• İdrar sonrası damlama
• Mesaneyi tam boşaltamama hissi
• Aşırı ıkınma gerekliliği
• İdrar çapında daralma

İrritatif Belirtiler

• Sık idrara çıkma (pollaküri)
• Acil idrara çıkma hissi
• Gece idrara kalkma (noktüri)
• İdrar yaparken yanma

İleri / Komplike Belirtiler

• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Skrotumda şişlik, ağrı (epididimit)
• Üriner retansiyon (idrar yapamama)
• Hematüri (idrarda kan)
• Üriner kalkülüs (idrar yolu taşı)
• Perineal ağrı
• Ejakülasyonda zorluk

Tedavi Edilmezse Ne Olur?

• İdrar akımının ilerleyici biçimde azalması
• Mesane duvarında kalınlaşma, divertikül oluşumu
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları
• Üriner retansiyon — acil sondalama gerekir
• Vezikoüreteral reflü
• Hidronefroz (böbrek genişlemesi)
• Böbrek fonksiyon kaybı (uzun ilerlemiş vakalar)
• Mesane taşı oluşumu
• Üretrokutan fistül (nadir)
• Skrotal apse, Fournier gangreni (nadir, ciddi)

Tanı Yaklaşımı

Üretral darlık tanısı dört basamaklı algoritma ile konur:

1. Anamnez: Travma, kateter, cerrahi öyküsü, idrar şikayetlerinin süresi
2. Fizik muayene: Penis, skrotum, perine, abdominal muayene
3. Üroflowmetri: İdrar akım hızının ölçülmesi
4. Görüntüleme: Retrograd üretrografi (RUG), voiding sistoüretrografi (VCUG), üretral USG
5. Sistoskopi: Doğrudan görsel inceleme ve ileri haritalama
6. Laboratuvar: İdrar analizi, idrar kültürü, kreatinin

Üroflowmetri (İdrar Akım Hızı Ölçümü)

Basit, non-invaziv ve tarama için ideal testtir. Hasta tuvalete özel bir cihaza idrar yapar; akım hızı zaman içinde grafiklenir.

Anahtar Parametreler

• Qmax (maksimum akım hızı): Normal > 15 mL/saniye; üretral darlıkta genelde < 10 mL/sn
• Eğri şekli: Düz plato (plato akım eğrisi) klasik üretral darlık paterni
• Ortalama akım hızı, akış süresi
• İdrar hacmi (en az 150 mL gerekli)
• Rezidüel idrar (post-void residual)

Üroflowmetri tek başına tanı koymaz; ileri görüntüleme gerektirir.

Üretrografi (RUG / VCUG)

Üretral darlığın uzunluğu, yeri ve karakteri hakkında bilgi veren altın standart görüntüleme yöntemidir.

Retrograd Üretrografi (RUG)

• Penis ucundan kontrast madde verilerek anterior üretra görüntülenir
• Darlık net biçimde lokalize edilir
• Anterior üretra için en bilgilendirici

Voiding Sistoüretrografi (VCUG)

• Mesane kontrastla dolu iken hasta idrar yapar
• Posterior üretra dinamik olarak değerlendirilir
• Mesane divertikülü, vezikoüreteral reflü saptanır

Kombine RUG + VCUG

Üretranın tüm uzunluğunu değerlendirir — modern pratikte kompleks darlıklarda standarttır.

Sistoskopi

İnce, fleksibıl kameralı bir cihazla üretranın doğrudan görsel incelemesidir. Tanıyı kesinleştirir ve cerrahi planlamayı yönlendirir.

• Darlığın görsel boyutunu, doku kalitesini değerlendirir
• Eşlik eden patolojileri (taş, divertikül, tümör) saptar
• Anterior + posterior üretranın değerlendirilmesi
• Lokal anestezi ile günübirlik uygulanır
• Ofis koşullarında yapılabilir

Üretral Ultrasonografi

Korpus spongiozumdaki fibrozis miktarını ve doku kalitesini değerlendirmek için kullanılır. Üretroplasti planlamasında özellikle değerlidir; çevre dokunun ne kadar etkilendiğini gösterir. Sonografisik üretrografi olarak da bilinir.

Ayırıcı Tanı

Tedavi — Genel Çerçeve

Tedavi planlaması altı temel parametreye göre yapılır:

• Darlığın uzunluğu (kısa < 2 cm / uzun > 2 cm)
• Darlığın yeri (anterior vs posterior, bulber vs penil)
• Etyoloji (iatrojenik, travmatik, inflamatuar)
• Önceki cerrahi öyküsü
• Hastanın yaşı ve genel durumu
• Cerrahın deneyim profili

Tedavi Basamakları

1. Üretral dilatasyon (kısa, basit, ilk vakalar — sınırlı yer)
2. DVIU (direkt görüş altında iç üretrotomi) — kısa darlıklar
3. Üretroplasti (açık cerrahi) — altın standart
4. Palyatif yaklaşımlar (kateter, perineal üretrostomi)

Üretral Dilatasyon

Üretral darlığın kateter, balon veya dilatatör ile mekanik olarak genişletilmesidir. Ofis koşullarında lokal anestezi ile yapılabilir.

Avantajları

• Minimal invaziv
• Düşük maliyet, kısa süre
• Anestezi gerekmez

Dezavantajları

• Nüks oranı çok yüksek (%80-90)
• Tekrarlayan uygulamalar zarar verir
• Hastanın kendine kateterizasyon eğitimi gerekebilir
• Modern pratikte yalnızca seçili palyatif vakalarda önerilir

DVIU (Direkt Görüş Altında İç Üretrotomi)

Endoskopik bir bıçak veya lazer ile darlık bölgesinin kesilerek genişletilmesidir.

Endikasyon

• Kısa (< 2 cm) bulber darlık
• İlk girişim olarak
• Düşük cerrahi risk arayan hastalarda

İşlem

• Genel veya spinal anestezi
• 30-45 dakika
• 3-7 gün kateter
• Aynı gün veya 1 gece yatış

Başarı Oranları

Bu nedenle ikinci nükste DVIU önerilmez; üretroplastiye geçilmelidir.

Üretroplasti (Açık Cerrahi)

Üretral darlık tedavisinde altın standartyöntemdir. Darlığın tamamen çıkarılıp üretranın yeniden inşa edilmesi temeline dayanır. Modern üretroplastide uzun dönem başarı oranı %85-95'tir.

İki Ana Tip

• Anastomotik üretroplasti: Darlığın çıkarılması + uç-uca dikiş
• Substitüsyon üretroplasti: Bukkal mukoza, cilt veya başka dokuyla doku yamalaması

Tip Seçimi Algoritmsı

Anastomotik Üretroplasti

Darlığa neden olan üretra bölümünün tamamen çıkarılıp sağlam uçların uç-uca dikilmesidir. Kısa darlıklarda altın standart.

Avantajlar

• Greft gerektirmez
• Tek aşamalı işlem
• %85-95 uzun dönem başarı
• Doğal doku kullanılır

Endikasyon Sınırı

• Çoğunlukla 2 cm altı bulber darlıklarda
• Daha uzun darlıklarda gerilim nedeniyle başarı düşer

Substitüsyon Üretroplasti

Uzun veya kompleks darlıklarda üretranın bir kısmının doku grefti ile yamalanmasıdır. Modern pratikte bukkal mukoza grefti altın standart kaynaktır.

Greft / Flep Kaynakları

• Bukkal mukoza (yanak içi): En sık ve en başarılı
• Lingual mukoza (dil altı): Bukkal alternatifi
• Penis cildi flebi (Orandi tekniği)
• Skrotal cilt flebi (artık tercih edilmez)

Yerleştirme Teknikleri

• Dorsal onlay (Barbagli): Üst yüzeye greft
• Ventral onlay: Alt yüzeye greft
• İki aşamalı (Johanson): Lichen sclerosus, panüretral darlık için

Bukkal Mukoza Grefti

Yanak içi mukozasının üretra rekonstrüksiyonu için kullanılması modern üretroplastinin köşe taşıdır.

Bukkal Mukozanın Avantajları

• İnce ve esnek doku
• Kanlanması mükemmel
• Islak ortama doğal uyum
• Pilonidal kıllanma yok
• Donör alandan kolay alım
• Düşük komplikasyon

Greft Alma

• Yanak içinden 2-6 cm boyutunda doku alınır
• Donör alan dikilebilir veya açık bırakılabilir
• 5-7 günde donör alan iyileşir
• Yemek yeme genelde 1-2 günde normalleşir
• Donör alanda kalıcı sorun çok nadir

Başarı Oranı

Bukkal mukoza grefti ile uzun dönem başarı %85-92'dir; en uzun takipli serilerde %80'in üzerinde kalır.

Ameliyat Sonrası İyileşme

Cerrahi Komplikasyonları

DVIU

• Kanama (genelde sınırlı)
• İdrar yolu enfeksiyonu
• Erektil disfonksiyon (çok nadir)
• İdrar kaçırma (nadir)
• Yüksek nüks

Üretroplasti

• İdrar kaçağı / üriner fistül (%2-5)
• Yara enfeksiyonu (%3-5)
• Greft hasarı, kontraktür
• Sertleşme problemi (özellikle posterior cerrahi sonrası)
• Ejakülasyon zayıflığı (geçici)
• Penil kıllanma (yanlış flep seçimi)
• Donör alan rahatsızlığı (bukkal)
• Kronik perineal ağrı (nadir)
• Nüks (%5-15)

Nüks ve Uzun Dönem Takip

Her üretral darlık tedavisinin nüks riski vardır; bu yüzden yapılandırılmış takip kritiktir.

Takip Programı

• 3., 6., 12. ay üroflowmetri + klinik değerlendirme
• İlk yıl sonrası yıllık üroflowmetri
• Şüphede üretrografi veya sistoskopi
• Uzun dönem (5+ yıl) yıllık takip önerilir

Nüks Yaklaşımı

• DVIU sonrası nüks → üretroplasti
• Üretroplasti sonrası nüks → tekrar üretroplasti
• Tekrarlayan nükslerde perineal üretrostomi düşünülebilir
• Lichen sclerosus vakalarında uzun dönem yakın takip zorunludur

Maliyet ve Süreç

Fiyatlar klinik düzeyi, anestezi tipi, hastane yatış süresi ve eşlik eden ek girişime göre değişir. SGK kapsamında işlemler karşılanmaktadır.

İlgili diğer ürolojik durumlar için HoLEP ameliyatı ve hidrosel sayfaları incelenebilir.

Sık Sorulan Sorular