Skrotal Ağrının En Sık Enfeksiyöz Nedeni — Epididimit: Tanı, Antibiyotik Tedavisi ve Uzun Dönem Yönetim

Genel Bakış

Epididimit, epididim dokusunun iltihaplanması ile karakterize bir ürolojik tablodur. Erişkin erkeklerde yıllık insidans 100.000'de 25-65 arasındadır ve erişkinde en sık görülen skrotal ağrı nedenidir. Akut ve kronik formları farklı klinik tablo ve tedavi yaklaşımı gerektirir.

Tanı klinik muayene + Doppler USG + idrar analizi birleşimiyle konur. Tedavinin temeli ise etyolojiye göre seçilen antibiyotik + destek tedavisi (yükseltme, NSAID, istirahat) kombinasyonudur. Doğru tedavi ile vakaların büyük çoğunluğu sekel bırakmadan iyileşir.

Epididimit Nedir?

Epididim, testisin üst-arka kısmında yer alan, spermlerin olgunlaşma ve depolanma süreçlerini gerçekleştiren ince kanal yapısıdır. Bu dokunun bakteriyel enfeksiyon, viral ajan, otoimmün ya da kimyasal kaynaklı iltihaplanmasına epididimit denir.

Çoğu vakada enfeksiyon vas deferens yolu üzerinden retrograd (geriye doğru) şekilde idrar yolundan epididime yayılır. Daha az sıklıkta kan yoluyla (hematojen) veya direkt komşu organ enfeksiyonundan yayılım da görülebilir.

Epididim Anatomisi

• Testisin üst-arka kısmında, yaklaşık 6-7 cm uzunluğunda kıvrımlı kanal yapısı
• Üç bölümden oluşur: baş (caput), gövde (corpus) ve kuyruk (cauda)
• Testisten sperm taşır ve olgunlaştırır
• Spermler burada depolanır
• Kuyruk bölümünden vas deferense bağlanır
• Zengin damar ve sinir desteği vardır

Epididim baş bölümü en sık enfeksiyon yerleşim yeridir; ancak şiddetli vakalarda tüm yapı (panepididimit) tutulabilir. Bazı durumlarda iltihap testise de yayılarak epididimo-orşit tablosunu oluşturur.

Akut ve Kronik Epididimit

Sıklık ve Yaş Dağılımı

• Erişkinde yıllık insidans 100.000'de 25-65
• Akut tablo erişkin skrotal ağrı vakalarının %50'sini oluşturur
• Genç erişkin (18-35 yaş): Cinsel yolla bulaşan etkenler ön planda
• Yaşlı (50+ yaş): İdrar yolu enfeksiyonu kaynaklı; BPH eşliğinde sık
• Çocukta nadirdir; saptanırsa anatomik anomali araştırılır
• Sağ ve sol taraf eşit oranda etkilenir
• İki taraflı vakalar nadirdir (< %5)

Nedenleri

Epididimit nedenleri yaş gruplarına ve klinik tabloya göre farklılaşır. Üç ana etyolojik kategori vardır:

1. Cinsel yolla bulaşan etkenler (genç erişkin)
2. İdrar yolu kaynaklı bakteriler (yaşlı, BPH, anatomik bozukluk)
3. Enfeksiyon dışı nedenler (kimyasal, otoimmün, travma)

Cinsel Yolla Bulaşan Etkenler

35 yaş altı cinsel aktif erkeklerde akut epididimitin en sık nedenidir.

• Chlamydia trachomatis: En sık etken; vakaların %40-60'ı
• Neisseria gonorrhoeae: İkinci sıklıkta; klamidya ile birlikte olabilir
• Mycoplasma genitalium: Son yıllarda artan öneme sahip
• Ureaplasma urealyticum: Daha az sık
• Trichomonas vaginalis (nadir)

Bu vakalarda hasta sıklıkla üretrit semptomları (üretral akıntı, dizüri) ile başvurur. Detaylı bilgi için cinsel yolla bulaşan hastalıklar sayfasını incelemenizi öneririz.

İdrar Yolu Kaynaklı Etkenler

Yaşlı hastalarda, çocuklarda ve cerrahi sonrası vakalarda ön plana çıkar.

• Escherichia coli: En sık etken
• Proteus mirabilis
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterococcus faecalis
• Staphylococcus aureus

Altta Yatan Predispozan Faktörler

• BPH (prostat büyümesi) — obstrüktif
• Üretral darlık
• Mesane disfonksiyonu
• Üreterosistostomi sonrası
• Kalıcı kateter kullanımı
• Yenidoğan/çocukta üreter anomalisi

Enfeksiyon Dışı Nedenler

• Kimyasal epididimit: Amiodaron ilacı, yüksek doz idrar yoluyla geri akış
• Travmatik epididimit: Skrotal künt darbe sonrası
• Otoimmün: Behçet hastalığı, vaskülitler
• Granülomatöz: Tüberküloz, sarkoidoz, BCG tedavisi sonrası
• Mumps (kabakulak) virüsü: Genelde orşit şeklinde
• Egzersiz / aşırı zorlanma: İdiopatik
• Sistemik enfeksiyon yayılımı

Risk Faktörleri

• Cinsel olarak aktif olmak (özellikle çoklu partner)
• Korunmasız cinsel ilişki
• Geçirilmiş cinsel yolla bulaşan hastalık
• İdrar yolu enfeksiyonu öyküsü
• BPH (yaşlı hastalarda)
• Geçirilmiş üretral cerrahi veya kateterizasyon
• Üretral darlık
• Sünnetsiz olmak (bazı çalışmalarda)
• Anal ilişki (E. coli gibi etkenler için)
• İmmün baskılanma (HIV, diyabet, kemoterapi)
• Mesane disfonksiyonu
• Önceki epididimit öyküsü

Belirtileri

Lokal Belirtiler

• Skrotal ağrı: Genelde tek taraflı, tedrici başlangıçlı, saatler-günler içinde artar
• Skrotumda şişlik, ağırlık hissi
• Skrotum kızarıklığı, ısı artışı
• Epididimde sertlik ve hassasiyet
• Yürüyüş, oturma sırasında rahatsızlık
• Reaktif hidrosel oluşumu

Sistemik / Genel Belirtiler

• Ateş (38-39°C, vakaların %50'si)
• Halsizlik, kas ağrıları
• Bulantı (genelde hafif)

İdrar Yolu Semptomları

• Dizüri (idrar yaparken yanma)
• Sık idrara çıkma
• Acil idrar hissi
• Üretral akıntı (STBH kökenli vakalarda)
• Hematüri (idrarda kan)

Klinik Muayene Bulguları

• Epididim büyümüş ve şiddetli hassas
• Skrotal cilt kızarık, ödematöz
• Prehn belirtisi pozitif: Testisin elle kaldırılması ağrıyı azaltır
• Kremasterik refleks korunmuş (testis torsiyonundan ayırım)
• Testis genelde normal yerleşimde (eleve değil)
• Ağrı tedrici yayılma gösterir
• Vas deferensde kalınlaşma palpe edilebilir
• İnguinal lenfadenopati görülebilir
• Şiddetli vakalarda lokal flüktüasyon (abse)

Tanı Yaklaşımı

1. Anamnez: Cinsel öykü, idrar şikayetleri, ağrı süresi
2. Fizik muayene: Skrotum + üretra
3. Skrotal Doppler USG: Akım artışı + torsiyon ayırımı
4. Üretral sürüntü / NAAT: Klamidya, gonore, miko/üreaplazma testleri
5. Tam idrar analizi + idrar kültürü
6. CBC, CRP: Enflamasyon takibi
7. HIV, sifiliz, hepatit testleri (genç, STBH şüphesi)
8. Şüpheli vakalarda BT veya MR

Skrotal Doppler USG

Tanıda altın standart görüntüleme yöntemidir. Hem epididimitin tanısı hem de testis torsiyonunun dışlanması için zorunludur.

Tipik USG Bulguları

• Epididimde belirgin kanlanma artışı (hiperemi) — temel bulgu
• Epididim boyutunda artış
• Heterojen ekojenite
• Reaktif hidrosel
• Skrotal cilt kalınlaşması
• Test inflamasyonu (epididimo-orşit)
• Abse varlığında hipoekoik kavite

Testis Torsiyonundan Ayırım

• Epididimit → arteryel akım artmış
• Torsiyon → arteryel akım azalmış veya yok
• Whirlpool sign torsiyonu kuvvetle düşündürür

Laboratuvar Testleri

İdrar Analizi

• Piyüri (lökositüri)
• Bakteriüri
• Nitrat pozitifliği
• Hematüri

İdrar Kültürü

• Etken bakterinin tanımlanması
• Antibiyogram ile hedefli tedavi

NAAT (Nükleik Asit Amplifikasyon Testi)

• Klamidya ve gonore için yüksek duyarlılık
• Üretral sürüntü veya ilk akım idrarı
• Sonuç 24-48 saatte

Kan Testleri

• CBC: Lökositoz
• CRP: Yüksek
• Kreatinin: Komplike vakada
• HIV, sifiliz, hepatit (genç cinsel aktif hastalarda)

Ayırıcı Tanı — Torsiyon Önceliği

Epididimit tanısı koyulduğunda, en kritik adım testis torsiyonunu dışlamaktır. Torsiyon kaçırıldığında testis kaybı kaçınılmazdır.

Detaylı bilgi için testis torsiyonu yazımız ve diğer skrotal patolojiler için spermatosel, hidrosel sayfalarımız incelenebilir.

Tedavi Edilmezse

• Skrotal abse gelişimi → cerrahi drenaj gerekir
• Kronik epididimite ilerleme
• Testis dokusuna yayılım (epididimo-orşit)
• Epididim kanalında kalıcı tıkanıklık → obstrüktif azospermi
• Testis atrofisi (nadir)
• İnfertilite (özellikle iki taraflı veya kronik vakalarda)
• Kronik orşalji (uzun süreli testis ağrısı)
• Sistemik sepsis (immün baskılanmış hastalarda)
• Fournier gangreni (çok nadir, ciddi)
• Septisemi

Tedavi — Genel Çerçeve

Epididimit tedavisi dört basamaklıdır:

1. Etyolojiye göre uygun antibiyotik seçimi
2. Destek tedavisi (NSAID, soğuk uygulama, yükseltme)
3. Komplikasyon yönetimi (abse, kronik tablo)
4. Partner tedavisi ve uzun dönem korunma

Antibiyotik Tedavisi

Cinsel Yolla Bulaşan Etken Şüphesi (35 yaş altı)

• Seftriakson 500 mg IM (tek doz) + Doksisiklin 100 mg 2x1 oral (10 gün)
• Alternatif: Azitromisin 1 g oral (tek doz)
• Mycoplasma şüphesi için moksifloksasin 10 gün

İdrar Yolu Kaynaklı (yaşlı, BPH, kateter)

• Siprofloksasin 500 mg 2x1 oral (10-14 gün)
• Levofloksasin 750 mg 1x1 oral
• Trimetoprim-sulfametoksazol DS 2x1
• Ağır vakada IV antibiyotik (hospitalizasyon)

Mikst veya Karışık Tablo

• Hem STBH hem idrar yolu kapsayan kombinasyon
• Kültür sonuçları geldikçe hedefli tedaviye geçiş

Önemli Notlar

• Antibiyotik 24-72 saatte yanıt vermeye başlar; 1 hafta içinde ağrıda belirgin azalma
• Tam tedavi süresi tamamlanmalı (semptom geçse de)
• Partnerin tedavisi (STBH vakalarında)
• 72 saatte yanıt yoksa kültür + ek değerlendirme

Destek Tedavisi

• Skrotal yükseltme: Yatakta yastıkla, ayakta skrotal süspansörle
• Buz uygulaması: Havluya sarılı, 15-20 dakika arayla
• NSAID (ibuprofen, naproksen): Ağrı ve enflamasyon kontrolü
• Bol sıvı tüketimi
• 1-2 hafta cinsel istirahat
• 3-5 gün göreceli istirahat
• Sıkı iç çamaşırından kaçınma
• Sıcak banyodan kaçınma

Cerrahi Endikasyonlar

Epididimit çoğunlukla medikal tedaviye yanıt verir; ancak şu vakalarda cerrahi gereklidir:

• Skrotal abse: İğne aspirasyonu veya açık drenaj
• Antibiyotiğe yanıtsız ağır vakalar: Epididimektomi
• Tekrarlayan kronik epididimit: Epididimektomi
• Tüberküloz epididimiti: Anti-TB + bazen rezeksiyon
• Testis torsiyonu şüphesi: Eksploratif cerrahi
• Fournier gangreni: Acil debridman

Epididimektomi Sonuçları

• Ağrı kontrolü %70-80 hastada
• Fertilite riski olur — çocuk isteyen hastada düşünülmez
• Tek taraflı yapılır

Kronik Epididimit Tedavisi

6 haftadan uzun süren epididim ağrısı/sertliği kronik epididimit olarak değerlendirilir. Tedavi zorludur:

• Uzun süreli antibiyotik (4-6 hafta)
• Sinir bloğu / kord enjeksiyonu
• Pelvik taban fizyoterapisi
• NSAID düzenli kullanım
• Trisiklik antidepresanlar (nöropatik ağrı)
• Tüberküloz dışlanması zorunlu
• Dirençli vakalarda epididimektomi
• Eşlik eden BPH/üretral darlık tedavisi
• Psikolojik destek (kronik ağrı yönetimi)

Fertilite ve Üreme Sağlığı

Doğru ve zamanında tedavi edilen tek taraflı akut epididimit vakalarında fertilite genelde korunur. Ancak risk taşıyan durumlar vardır:

• İki taraflı epididimit
• Kronik / tekrarlayan epididimit
• Abse gelişmesi
• Geç tedavi
• Tüberküloz epididimit

Önerilen Takip

• Tedaviden 3-6 ay sonra spermiyogram
• Anormal sonuçta üroloji konsültasyonu
• İnfertilite gelişen vakada azospermi değerlendirmesi
• Sperm bankası bilgi verilmesi (risk grubu)

Detaylı bilgi için erkekte kısırlık sayfası incelenebilir.

Korunma

• Cinsel ilişkide kondom kullanımı
• Çoklu partner sayısının azaltılması
• Düzenli cinsel sağlık testleri (yıllık)
• Partnerin eş zamanlı tedavisi (STBH vakalarında)
• İdrar yolu enfeksiyonu erken tedavisi
• BPH ve diğer üriner patolojilerin yönetimi
• Yeterli sıvı alımı
• Düzenli idrar yapma (özellikle cinsel ilişki sonrası)
• Sıkı iç çamaşırından kaçınma
• Sigara ve aşırı alkol kullanımının azaltılması
• Hijyen kurallarına uyum

Sık Sorulan Sorular