Ana Sayfa›Üroloji Kanserleri› Mesane Kanseri
Sigara İle Güçlü Bağı Bulunan ve Tekrarlama Eğilimi Yüksek Mesane Kanseri: TUR-M, BCG İmmünoterapisi ve Sistektomi Stratejileri
Mesane kanseri, erkeklerde en sık 4. kanser türüdür ve idrarda kanama gibi belirgin belirtileri sayesinde erken tanı şansı yüksektir. Doç. Dr. Tuncay Taş, TUR-BT, BCG tedavisi ve radikal sistektomi konularındaki deneyimi ile bütüncül tedavi sunar.
Mesane Kanseri Nedir?
Mesane kanseri, idrar kesesinin (mesane) iç yüzeyini kaplayan ürotel hücrelerinden köken alan, kontrolsüz hücre çoğalması ile karakterize bir kanser türüdür. En sık ürotelyal karsinom (geçişli hücreli karsinom) görülür.
Mesane kanseri iki ana grupta değerlendirilir:
- Yüzeyel (kasa invaze olmayan): %75 oranında. Mesane içinde sınırlı; kasa ulaşmamış. Mesane korunarak tedavi edilir.
- Kasa invaze: %25 oranında. Mesane kasına girmiş; daha agresif tedavi (sistektomi, kemoterapi) gerektirir.
Mesane kanseri erkeklerde 4., kadınlarda 11. en sık görülen kanserdir. Erkeklerde 3-4 kat daha fazla görülür ve %70-80 vakası sigara ile ilişkilidir. (Globocan 2020)
Mesane Kanseri Türleri
Histolojik Tipler
- Ürotelyal karsinom (%90): En sık tip
- Skuamöz hücreli karsinom (%5): Kronik enfeksiyon, taş, kateter
- Adenokarsinom (%2): Nadir; urakal kalıntı, ekstrofi
- Küçük hücreli karsinom (%1): Çok agresif, nadir
- Sarkomatoid karsinom, miks tipler
Gradeleme
- Düşük dereceli (Low grade): Daha iyi prognoz, daha az nüks
- Yüksek dereceli (High grade): Agresif, sık nüks, ilerleme riski yüksek
Risk Faktörleri
Sigara (#1 Risk)
Vakaların %50'si. Sigara içenlerde risk 4-5 kat daha yüksek. Bırakanlarda 20 yılda risk azalır.
Mesleki Maruziyet
Boya, kauçuk, lastik, kömür, alüminyum, deri, baskı, kuru temizleme sektörü çalışanları.
Aromatik Aminler
Benzidin, β-naftilamin, 4-aminobifenil gibi kanserojen kimyasallar.
Yaş ve Cinsiyet
60 yaş üstü; erkeklerde 3-4 kat daha fazla görülür.
Kronik Mesane İrritasyonu
Uzun süreli sonda, mesane taşı, tekrarlayan enfeksiyon, şistozomiyazis.
Radyoterapi
Pelvik radyoterapi öyküsü (örn. prostat veya rahim kanseri sonrası).
Aile Öyküsü
Lynch sendromu, ailesel mesane kanseri öyküsü.
Bazı İlaçlar
Siklofosfamid (kemoterapi), pioglitazon (uzun süreli kullanım).
Mesane Kanseri Belirtileri
- Ağrısız hematüri (idrarda kan) — En tipik belirti: Olguların %80'inde ilk belirti
- Sık idrara çıkma
- İdrar yaparken yanma, ağrı
- Ani idrar sıkışması
- Pelvik bölgede ağrı
- İdrar yapamama veya kesintili akış
- İleri evrede: Bel/sırt ağrısı (üreter tıkanması), kilo kaybı, halsizlik, kemik ağrısı
40 yaş üstü her ağrısız hematüri mesane kanseri açısından mutlaka değerlendirilmelidir.
Tanı Yöntemleri
- İdrar analizi ve sitoloji: İdrar mikroskopisinde kan ve atipik hücre arama
- Ultrasonografi: Mesane içi kitle taraması
- BT ürografi: Üst üriner sistem ve mesane detaylı görüntüleme
- MR: Tümör derinliği ve evreleme
- Sistoskopi: Altın standart tanı yöntemi
- İdrar biyobelirteçleri: NMP22, BTA, UroVysion FISH
Sistoskopi
Sistoskopi, mesane içinin doğrudan görsel olarak incelendiği altın standart yöntemdir. Lokal anestezi altında ince bir kamera idrar yolundan girilerek mesane içi gözlenir.
- Beyaz ışık sistoskopi: Standart yöntem
- Mavi ışık sistoskopi (PDD): Heksaminolevulinat ile floresan görüntü; CIS (carcinoma in situ) tespiti için üstün
- Narrow Band Imaging (NBI): Damar yapısını belirginleştirir
TUR-BT (Transüretral Mesane Tümörü Rezeksiyonu)
TUR-BT, hem tanı hem tedavi sağlayan altın standart cerrahi yöntemdir. Üretra yoluyla mesaneye girilerek tümör endoskopik olarak çıkarılır:
- Genel veya spinal anestezi
- Sistoskop üretradan mesaneye sokulur
- Tümör elektrik akımıyla rezeke edilir
- Çıkarılan doku patolojiye gönderilir
- Kanama kontrolü
- İlk seans sonrası mitomisin (intravezikal)
Tümör kası tutuyor mu, sınırlar temiz mi, gradesi nedir gibi kritik bilgiler patoloji raporu ile alınır. Yüksek riskli durumlarda 4-6 hafta sonra re-TUR-BT yapılır.
TNM Evreleme
| Evre | Açıklama |
|---|---|
| Ta | Papiller, kasa girmemiş (yüzeyel) |
| Tis (CIS) | İnvitro yayılım (carcinoma in situ) |
| T1 | Submukozaya invaze (lamina propria) |
| T2 | Kasa invaze (T2a yüzeyel kas, T2b derin kas) |
| T3 | Mesane çevresi yağ dokuya invaze |
| T4 | Komşu organlara invaze (prostat, vajen, pelvik duvar) |
Yüzeyel (Kasa İnvaze Olmayan) Mesane Kanseri
Tüm mesane kanserlerinin %75'ini oluşturur. Tedavi stratejisi EORTC risk gruplaması ile belirlenir:
| Risk Grubu | Özellikler | Tedavi Yaklaşımı | 1 Yıllık Nüks |
|---|---|---|---|
| Düşük | Tek, <3 cm, düşük dereceli, ilk tanı | TUR-BT + tek doz mitomisin | %15-20 |
| Orta | Çoklu / nüks eden / 3 cm üstü düşük dereceli | TUR-BT + 6-12 hafta BCG idame | %25-35 |
| Yüksek | Yüksek dereceli, T1, CIS | TUR-BT + 1-3 yıl BCG idame | %40-50 |
| Çok yüksek | BCG dirençli, CIS + yüksek dereceli, T1G3 multiple | Erken radikal sistektomi düşünülür | %60+ |
İntravezikal Tedaviler — Karşılaştırma
| Özellik | BCG | Mitomisin C | Epirubisin |
|---|---|---|---|
| Mekanizma | İmmün uyarı | Sitotoksik | Sitotoksik |
| Endikasyon | Yüksek risk, CIS | Düşük-orta risk | Düşük-orta risk |
| Nüks azaltma | %40 (en yüksek) | %25 | %20 |
| Progresyon önleme | Var (anlamlı) | Yok | Yok |
| Sistemik yan etki | Var (ateş, sepsis riski) | Minimal | Minimal |
BCG İntravezikal Tedavisi
BCG (Bacillus Calmette-Guérin), mesane içine verilen zayıflatılmış tüberküloz aşısıdır. Bağışıklık sistemini uyararak mesane içindeki kanser hücrelerine karşı yanıt oluşturur.
Uygulama Şeması
- İndüksiyon: Haftada 1 doz × 6 hafta
- İdame: 3, 6, 12, 18, 24, 30, 36. aylarda haftalık 3'er doz (SWOG protokolü)
Yan Etkiler
- İdrar yaparken yanma, sık idrar
- Hafif ateş, üşüme
- Nadiren BCG-sistit, BCG-osteomyelit, BCG-sepsis
BCG ile 5 yıllık nüks oranı %30-40'a iner (TUR-BT tek başına %50-70). Yüksek riskli yüzeyel kanserde altın standarttır.
Kasa İnvaze Mesane Kanseri
Tedavi standartları:
- Neoadjuvan kemoterapi: Cisplatin bazlı protokoller (MVAC, ddMVAC, gemsitabin-cisplatin) → sağkalımı %5-10 artırır
- Radikal sistektomi + pelvik lenf bezi disseksiyonu
- Üriner diversiyon: İleal konduit, neobladder veya Indiana pouch
- Adjuvan kemoterapi: Yüksek riskli patolojide
- Trimodal tedavi alternatifi: TUR-BT + radyoterapi + kemoterapi (seçilmiş vakalarda)
Radikal Sistektomi
Mesane, prostat (erkek) veya rahim (kadın) ve pelvik lenf bezlerinin çıkarıldığı majör operasyondur. Açık, laparoskopik veya robotik yapılabilir. Robotik sistektomi son yıllarda altın standart olarak yayılıyor.
Robotik Sistektomi Avantajları
- Daha az kanama
- Hızlı iyileşme
- Daha az ağrı
- Daha az enfeksiyon riski
- Onkolojik sonuçlar açık ameliyatla benzer
Üriner Diversiyonlar (İdrar Yolu Yeniden Yapılandırma)
İleal Konduit (Bricker)
İnce bağırsaktan bir parça kullanılarak karında stoma (idrar deliği) oluşturulur. Dış torba ile drenaj. En sık kullanılan yöntem.
Ortotopik Neobladder
İnce bağırsaktan yeni bir mesane yapılır ve üretraya bağlanır. Hasta normal yoldan idrar yapar. Genç ve aktif hastalarda tercih.
Indiana Pouch
Kalın bağırsaktan rezervuar oluşturulur, cilde stoma açılır. Hasta günde 4-6 kez kateterle boşaltır. Torba gerekmez.
Karar Süreci
Yaş, eşlik eden hastalıklar, el becerisi, yaşam tarzı, onkolojik durum ve hastanın tercihine göre belirlenir.
Kemoterapi ve İmmünoterapi
Sistemik Kemoterapi
- MVAC: Metotreksat, vinblastin, doksorubisin, cisplatin
- Gemsitabin-cisplatin: Daha iyi tolere edilir
- Karboplatin kombinasyonları: Cisplatin alamayanlarda
İmmünoterapi (Checkpoint İnhibitörleri)
- Pembrolizumab (Keytruda): Anti-PD-1
- Atezolizumab, durvalumab, avelumab: Anti-PD-L1
- Nivolumab: Anti-PD-1
Kemoterapiye dirençli veya alamayan hastalarda kullanılır; seçilmiş vakalarda dramatik yanıt sağlar.
Hedefli Tedaviler
- Erdafitinib: FGFR mutasyonlu kanserlerde
- Enfortumab vedotin: Nektin-4 hedefli antikor-ilaç konjugatı
Radyoterapi
Mesane korunması istenen veya cerrahi alamayan hastalarda kemoterapi ile birlikte kullanılır. Trimodal tedavi (TMT): TUR-BT + kemoterapi + radyoterapi protokolü ile %50-70 mesane koruma sağlanabilir.
Metastatik Mesane Kanseri
Metastatik vakada tedavi sırasıyla:
- Birinci sıra: Cisplatin bazlı kemoterapi
- İkinci sıra: İmmünoterapi (pembrolizumab vb.)
- Üçüncü sıra: Enfortumab vedotin, erdafitinib
- Bakım tedavisi: Avelumab idamesi
Tedavi Sonrası Takip
Yüzeyel Kanserde
- İlk 2 yıl: 3 ayda bir sistoskopi + idrar sitolojisi
- 3-5 yıl: 6 ayda bir sistoskopi
- 5+ yıl: Yılda bir
- Yıllık üst sistem görüntüleme (BT ürografi)
Kasa İnvaze Kanserde (Sistektomi Sonrası)
- İlk 2 yıl: 3-4 ayda bir BT, kan tahlilleri
- 3-5 yıl: 6 ayda bir
- Üretra sürüntü sitolojisi (neobladder olmayanlarda)
- Üst üriner sistem görüntülemesi (yılda 1)
Yaşam Kalitesi ve Sonuçlar
| Hastalık Evresi | 5 Yıllık Sağkalım |
|---|---|
| Yüzeyel (Ta, Tis, T1) | %85-95 |
| Bölgesel (T2-T4 N0M0) | %50-70 |
| Lenf bezi tutulumu | %20-35 |
| Uzak metastaz | %5-15 |