Orşit (Testis İltihabı) — Nedenleri, Tanı Algoritması ve Modern Tedavi Yaklaşımı

Genel Bakış

Orşit, testis parenkiminin enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz nedenlerle iltihaplanmasıdır. Çoğu zaman izole bir tablo değildir; sıklıkla epididim de aynı süreçten etkilenir ve epididimo-orşit tablosu ortaya çıkar.

Klinik pratikte en sık karşılaşılan iki form viral (kabakulak) orşiti ve bakteriyel orşittir. Viral form ergenlik sonrası erkeklerde fertilite tehdidi taşır; bakteriyel form ise altta yatan üriner patolojiyi açığa çıkarır. Tanı klinik + Doppler USG + laboratuvarla konulur ve mutlaka testis torsiyonu dışlanır.

Orşit Nedir?

Testis, sperm üretimi (spermatogenez) ve testosteron salgısı (Leydig hücreleri) sağlayan paired bir gonad organıdır. Bu dokunun viral, bakteriyel, otoimmün veya granülomatöz bir süreçle iltihaplanmasına orşit denir.

Enfeksiyon yolları:

• Hematojen (kan yoluyla): Viral orşitlerin klasik yolu — kabakulak virüsü tükürük bezlerinden kana, oradan testise ulaşır
• Kanaliküler (retrograd): Bakteriyel orşitlerin yolu — idrar yolundan vas deferens üzerinden epididim ve testise
• Direkt: Travma, cerrahi, biyopsi yoluyla
• Lenfatik: Komşu organ enfeksiyonundan yayılım (nadir)

Testis Anatomisi

• Skrotum içinde, vücut sıcaklığından 2-3°C daha düşük ısıda çalışır
• Yaklaşık 4-5 cm uzunluğunda, oval şekilli
• Etrafı sert bir fibröz kapsül (tunika albuginea) ile çevrilidir
• İçeride çok sayıda seminifer tübül (sperm üreten) yapı bulunur
• Tübüller arasında Leydig hücreleri testosteron üretir
• Üstte ve arkada epididim ile temasta
• Vasküler beslenme: spermatik kord içindeki testiküler arter, ven ve sinir paketinden

Tunika albuginea'nın sert yapısı, iltihaplı dokunun genişleme alanını sınırlar — bu da orşit ağrısının şiddetli ve baskı altında olmasının nedenidir.

Akut ve Kronik Orşit

Sıklık ve Yaş Dağılımı

• Yıllık insidans 100.000'de 20-40 (erkek nüfusta)
• Akut skrotal ağrının %15-25'ini oluşturur
• Kabakulak orşiti: Ergenlik sonrası kabakulak vakalarının %20-30'unda gelişir
• Aşılama öncesi dönemde çok daha sık — MMR aşısı sonrası belirgin azaldı
• Bakteriyel orşit en sık 19-35 yaş (STBH) ve 50+ yaş (idrar yolu kaynaklı)
• Çocukta nadir — saptanırsa anatomik anomali araştırılır
• Sağ ve sol taraf eşit dağılım
• İki taraflı orşit kabakulakta %15-30, bakteriyelde nadir

Nedenleri

1. Viral enfeksiyonlar: Kabakulak (en sık), coxsackie, EBV, adenovirüs, varisella, influenza, HIV, CMV
2. Bakteriyel enfeksiyonlar: E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus
3. STBH kaynaklı: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum
4. Tüberküloz: Genitoüriner tüberkülozun geç komplikasyonu
5. Otoimmün: Granülomatöz orşit, Behçet hastalığı, vaskülitler
6. Travmatik: Skrotal travma, biyopsi sonrası
7. İlaca bağlı: Amiodaron (nadir)
8. İdyopatik

Kabakulak (Mumps) Orşiti

Kabakulak orşiti, viral orşitin klasik ve en sık formudur. Kabakulak virüsü (Paramyxoviridae ailesi) tükürük bezlerinden başlayıp kan yoluyla testise ulaşır.

Klinik Özellikler

• Parotitin başlangıcından 4-8 gün sonra gelişir
• Vakaların %15-30'u iki taraflıdır
• Ergenlik sonrası erkeklerde sık (postpubertal)
• Ani başlangıçlı şiddetli testis ağrısı + ateş
• Skrotum kızarık, ödematöz
• Testis 2-3 kat büyür
• İlk hafta tablosu en şiddetli
• 2-4 haftada akut tablo geriler

Komplikasyonlar

• Testis atrofisi: %30-50 vakada
• Çift taraflı vakada infertilite: %30-87'de spermiyogram bozukluğu, %10-30'da kalıcı infertilite
• Testosteron üretiminin azalması (hipogonadizm)
• Kronik orşalji

Bakteriyel Orşit

Genellikle epididim üzerinden retrograd yayılım ile gelişir (epididimo-orşit). Bağımsız bakteriyel orşit nadirdir.

Sık Etkenler

• 50+ yaş, BPH eşliğinde: E. coli (en sık), Klebsiella, Proteus, Enterococcus
• Genç, cinsel aktif: Chlamydia, gonore
• Hastane kaynaklı, kateterli: Pseudomonas, dirençli enterik bakteriler
• Tüberküloz orşiti: Endemik bölgelerde önemli ayırıcı tanı

Predispozan Faktörler

• BPH veya üretral darlık
• Kalıcı idrar kateteri
• Geçirilmiş üretral cerrahi / endoskopi
• Üriner sistem anomalileri
• İmmün baskılanma (HIV, diyabet, kemoterapi)

STBH ile İlişkili Orşit

Genç cinsel aktif erkeklerde önemli bir orşit nedenidir. Klinik tablo sıklıkla epididim ile birlikte (epididimo-orşit) ortaya çıkar.

• Chlamydia trachomatis: En sık STBH etkeni; üretral akıntı sıkça eşlik eder
• Neisseria gonorrhoeae: Klamidya ile birlikte olabilir
• Mycoplasma genitalium: Son yıllarda artan öneme sahip
• Treponema pallidum (sifiliz) — kronik form

Detaylı bilgi için cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve epididimit yazılarımıza bakabilirsiniz.

Otoimmün ve Granülomatöz Orşit

• Granülomatöz orşit: Enfeksiyon olmadan testiste granülom oluşumu — sıklıkla orta yaş üstü erkeklerde, ağrısız sert kitle ile ortaya çıkar
• Tüberküloz orşiti: Yavaş gelişen, ağrısız veya hafif ağrılı sert kitle — biyopsi gerektirir
• Behçet hastalığı: Vaskülitik orşit
• BCG sonrası: Mesane kanseri için intravezikal BCG sonrası nadir komplikasyon
• Sarkoidoz: Granülomatöz form
• İdyopatik granülomatöz orşit: Önceki vasküler veya travmatik olaylarla ilişkili olabilir

Bu vakalarda biyopsi hem tanı hem testis tümörünü dışlama açısından önemlidir.

Risk Faktörleri

• Aşılanmamış olmak (MMR aşısı yapılmamış)
• Kabakulak salgını döneminde temas
• Cinsel olarak aktif olmak (özellikle çoklu partner)
• Korunmasız cinsel ilişki
• Geçirilmiş cinsel yolla bulaşan hastalık
• İdrar yolu enfeksiyonu öyküsü
• BPH (yaşlı hastalarda)
• Geçirilmiş üretral cerrahi veya kateterizasyon
• Üretral darlık
• İmmün baskılanma (HIV, diyabet)
• Mesane disfonksiyonu
• Önceki epididimit veya orşit öyküsü
• Endemik bölgede tüberküloz teması

Belirtileri

Lokal Belirtiler

• Şiddetli testis ağrısı — tek veya iki taraflı
• Testis büyümesi (2-3 kat)
• Skrotum kızarıklığı, ısı artışı
• Ağırlık hissi
• Yürüyüş ve oturmada rahatsızlık
• Reaktif hidrosel oluşumu
• İnguinal lenf bezi büyümesi

Sistemik Belirtiler

• Yüksek ateş (38-40°C)
• Titreme, halsizlik
• Bulantı, kusma
• Kas ağrıları
• Baş ağrısı
• İştahsızlık

Kabakulağa Özgü

• Önceden veya eş zamanlı parotit (kulakaltı bezi şişmesi)
• Çiğneme sırasında ağrı
• Tükürük bezi hassasiyeti

Bakteriyel/STBH Eşliğinde

• Üretral akıntı
• Dizüri (yanma)
• Sık idrara çıkma
• Hematüri

Klinik Muayene Bulguları

• Testis büyümüş, ödematöz ve şiddetli hassas
• Skrotal cilt kırmızı, ısı artışı
• Prehn belirtisi pozitif: Testisin elle kaldırılması ağrıyı azaltır
• Kremasterik refleks korunmuş (testis torsiyonundan ayırım)
• Testis normal pozisyonda (eleve değil)
• Hidrosele bağlı transilüminasyon olabilir
• İnguinal lenfadenopati
• Parotit (kabakulakta)
• Üretral akıntı (STBH'da)
• BPH muayenesi (yaşlı, idrar yolu kaynaklı vakada)

Tanı Yaklaşımı

1. Anamnez: Kabakulak teması, parotit öyküsü, cinsel öykü, idrar şikayetleri, aşı durumu
2. Fizik muayene: Testis + üretra + abdominal değerlendirme
3. Skrotal Doppler USG: Akım artışı + torsiyon ayrımı — zorunlu
4. Tam idrar analizi + kültür
5. Kabakulak IgM/IgG (şüpheli viral vakalarda)
6. STBH testleri: Klamidya, gonore NAAT, HIV, sifiliz
7. CBC, CRP, prokalsitonin
8. Hormon profili: Total testosteron, LH, FSH (uzun dönem değerlendirme)
9. Tüberküloz şüphesi: PPD/IGRA, idrar AFB, biyopsi

Skrotal Doppler USG

Tanıda altın standart görüntüleme yöntemidir. Hem orşitin tanısı hem testis torsiyonunun dışlanması için zorunludur.

Tipik USG Bulguları

• Testiste belirgin kanlanma artışı (hiperemi) — temel bulgu
• Testis hacim artışı
• Heterojen ekojenite
• Reaktif hidrosel
• Skrotal cilt kalınlaşması
• Epididimde de iltihap (epididimo-orşitte)
• Abse varlığında hipoekoik kavite

Testis Torsiyonundan Ayırım

• Orşit → arteryel akım artmış
• Torsiyon → arteryel akım azalmış veya yok
• Whirlpool sign torsiyonu kuvvetle düşündürür

Laboratuvar Testleri

İdrar Analizi

• Piyüri (lökositüri)
• Bakteriüri
• Nitrat pozitifliği (bakteriyel)
• Hematüri

Kan Testleri

• CBC: Lökositoz (bakteriyel), lökopeni (viral)
• CRP: Yüksek
• Prokalsitonin (bakteriyel ayrım)

Viral Seroloji

• Kabakulak IgM: Akut enfeksiyon göstergesi
• Kabakulak IgG: Geçirilmiş veya aşı bağışıklığı
• Adenovirüs PCR (gerekirse)

STBH Testleri

• Klamidya + gonore NAAT (ilk akım idrarı)
• HIV, sifiliz, hepatit B/C

Tüberküloz

• PPD veya IGRA (Quantiferon)
• İdrar AFB
• Biyopsi + PCR (gerekirse)

Ayırıcı Tanı — Torsiyon Önceliği

Orşit tanısı koyulduğunda, en kritik adım testis torsiyonunu dışlamaktır. Torsiyon kaçırıldığında testis kaybı kaçınılmazdır. Detaylı bilgi için testis torsiyonu yazımıza bakabilirsiniz.

Diğer ayırıcı tanılar: epididimit, hidrosel, spermatosel, testis tümörü, inguinal herni inkarserasyonu.

Komplikasyonlar

• Testis atrofisi: Özellikle kabakulak orşitinde %30-50
• İnfertilite: Çift taraflı vakalarda yüksek risk
• Testis absesi: Drenaj veya orşiektomi gerektirebilir
• Hidrosel: Reaktif sıvı birikimi
• Kronik orşalji: Uzun süreli testis ağrısı
• Hipogonadizm: Testosteron üretiminde azalma
• Testis dokusunda kalıcı fibrozis
• Skrotal cilt fistülizasyonu (nadir)
• Sepsis (immün baskılanmış, bakteriyel orşitte)
• Sekonder epididim tutulumu

Tedavi — Genel Çerçeve

Orşit tedavisi etyolojiye göre farklılaşır:

1. Viral (kabakulak): Destek tedavisi — antibiyotik etkili değildir
2. Bakteriyel: Etken bakteriye yönelik antibiyotik + destek
3. STBH: Partner tedavisi + antibiyotik + destek
4. Tüberküloz: Uzun süreli çoklu ilaç tedavisi
5. Otoimmün/granülomatöz: Steroid + altta yatan hastalığa yönelik tedavi
6. Komplikasyon yönetimi: Abse drenajı, cerrahi gerektiğinde

Antibiyotik Tedavisi

STBH Şüphesi (35 yaş altı)

• Seftriakson 500 mg IM (tek doz) + Doksisiklin 100 mg 2x1 oral (10 gün)
• Alternatif: Azitromisin 1 g oral (tek doz)
• Mycoplasma şüphesi için moksifloksasin 10 gün

İdrar Yolu Kaynaklı (yaşlı, BPH, kateterli)

• Siprofloksasin 500 mg 2x1 oral (10-14 gün)
• Levofloksasin 750 mg 1x1 oral
• Trimetoprim-sulfametoksazol DS 2x1
• Ağır vakada IV antibiyotik (hospitalizasyon)

Komplike Bakteriyel

• Geniş spektrumlu kombinasyon
• Kültür sonrası de-eskalasyon
• 2-3 hafta tedavi

Antibiyotik 24-72 saatte yanıt vermeye başlar. 72 saatte yanıt yoksa kültür + ek değerlendirme zorunludur.

Kabakulak Orşiti Tedavisi

Viral kökenli olduğundan antiviral tedavisi yoktur; destek tedavisi esastır.

• Skrotal yükseltme ve istirahat
• Buz/soğuk kompres uygulaması
• NSAID ile ağrı + ödem kontrolü
• Hidrasyon, bol sıvı
• İzolasyon (5 gün — bulaş önlemi)
• Ateşin yönetimi (parasetamol)
• Kortikosteroid: Tartışmalı — yararı kanıtlanmamış
• Sekonder bakteriyel enfeksiyon şüphesi varsa antibiyotik eklenir
• Çok şiddetli ağrı için kısa süreli opioid
• İnterferon-alfa bazı çalışmalarda denenmiş ancak standart değil

Akut tablo 2-4 haftada geriler. Spermiyogram değerlendirmesi 3-6 ay sonra önerilir.

Destek Tedavisi

• Skrotal yükseltme: Yatakta yastıkla, ayakta skrotal süspansörle
• Buz uygulaması: Havluya sarılı, 15-20 dakika arayla
• NSAID (ibuprofen, naproksen): Ağrı ve enflamasyon kontrolü
• Bol sıvı tüketimi
• 1-2 hafta cinsel istirahat
• 3-7 gün göreceli yatak istirahati
• Sıkı iç çamaşırından kaçınma → skrotal süspansör
• Sıcak banyo/sauna kaçınma
• Yoğun fiziksel aktivite kaçınma (2-3 hafta)

Cerrahi Endikasyonlar

Orşit çoğunlukla medikal tedaviye yanıt verir. Cerrahi gerektiren durumlar:

• Testis absesi: İğne aspirasyonu veya açık drenaj
• Antibiyotiğe yanıtsız ağır vakalar
• İleri parenkim hasarı / nekroz: Orşiektomi
• Tüberküloz orşiti: Anti-TB + bazen cerrahi rezeksiyon
• Testis torsiyonu şüphesi: Eksploratif cerrahi
• Granülomatöz orşit ile testis tümörü ayırımı: Biyopsi veya cerrahi eksizyon
• Fournier gangreni: Acil debridman

Testis kaybı durumunda hasta tercih ederse Torosa® testis protezi ile 3-6 ay sonra implantasyon planlanabilir.

Fertilite Üzerine Etkisi

Fertilite riski tipe, taraf sayısına ve hastanın yaşına bağlıdır:

• Tek taraflı bakteriyel orşit: Fertilite genelde korunur
• Tek taraflı kabakulak orşiti: Etkilenen testiste %30-50 atrofi; karşı testis kompanse eder
• İki taraflı kabakulak orşiti: %30-87'de sperm parametrelerinde bozulma, %10-30'da kalıcı infertilite
• Geç tedavi: Atrofi ve infertilite riski artar
• Tüberküloz orşiti: Yüksek doku hasarı riski
• Kronik orşitte uzun dönem fertilite zayıflar

Önerilen Takip

• Akut tablo sonrası 3-6 ay içinde spermiyogram
• Anormal sonuçta üroloji konsültasyonu
• Hormon profili kontrolü (testosteron, LH, FSH)
• Tek taraflı atrofide karşı testis takibi
• İki taraflı vakada çocuk planlaması öncesi sperm bankası önerisi

Detaylı bilgi için erkekte kısırlık yazımıza bakabilirsiniz.

Korunma — MMR Aşısı

Aşılama

• MMR (kızamık-kabakulak-kızamıkçık) aşısı iki doz şeması — çocuklukta 12. ay ve 4-6 yaş
• İki doz MMR kabakulak için %88 koruma sağlar
• Aşı kaçırmış erkeklerde ergenlik öncesi telafi şart
• Kabakulak salgın dönemlerinde booster MMR önerilebilir
• Yetişkinlikte aşılama — fertilite koruma açısından önemli

Cinsel Sağlık

• Cinsel ilişkide kondom kullanımı
• Partner sayısının sınırlanması
• Düzenli STBH taramaları
• STBH tedavisi sırasında partnerin eş zamanlı tedavisi

Üriner Sağlık

• İdrar yolu enfeksiyonu erken tedavisi
• BPH ve diğer üriner patolojilerin yönetimi
• Yeterli sıvı alımı
• Düzenli idrar yapma
• Üretral darlık takibi (üretral darlık)

Genel

• Bağışıklık sistemini destekleyen beslenme
• Diyabet ve immün baskılanmanın kontrolü
• Endemik bölgelerde tüberküloz farkındalığı
• Skrotal travmadan korunma

Sık Sorulan Sorular