Penis Kaybolmadı, Gömüldü: Gömük Penis Ameliyatı Ne Zaman Gerekir?

Genel Bakış

Gömük penis, tıp literatüründe erişkin edinsel gömük penis adıyla geçen, penisin kendisinin normal boyutta olduğu halde çevresindeki dokular tarafından örtülerek görünmez hale geldiği durumdur. Türkçede saklı penis ve gizli penis adlarıyla da karşılaşılır.

Bu tablo bir görünüm sorunu olarak başlar, ancak orada kalmaz. İdrar penis ucundan değil cilt katlantısının içine yapıldığı için idrar bölgeye sızar, cilt sürekli nemli kalır ve tekrarlayan mantar ile bakteri enfeksiyonları başlar. Cinsel ilişki güçleşir veya tamamen imkansız hale gelir. Hijyen bozulduğu için ciltteki iltihap kalıcılaşır ve zamanla skar dokusu oluşur; bu skar dokusu da penisi daha fazla içeri çeker. Yani süreç kendi kendini besleyen bir döngüdür ve kendiliğinden düzelmez.

Gömük Penis Nedir?

Gömük penis bir hastalık adından çok bir sonuç tanımıdır. Altta yatan dört farklı mekanizma vardır ve yukarıdaki çizimde bunların hepsi görülüyor: kasık bölgesinde biriken yağ dokusunun penisi gömmesi, cildin aşırı bollaşması, cildin skarlaşarak penisi içeri çekmesi ve penisi kemiğe bağlayan askı bağının anatomik yerleşimi.

Erişkinde en sık karşılaşılan biçim yağ dokusuna bağlı olandır. Kasık üstündeki yağ yastığı kalınlaştıkça penis gövdesi bu yastığın içine gömülür. Kilo alma sürdükçe cilt de gerilir, sarkar ve sorunun ikinci bileşeni olan cilt fazlalığı ortaya çıkar. Üçüncü bileşen, uzun süre nemli ve iltihaplı kalan cildin sertleşerek dar bir halka oluşturmasıdır.

Küçük Penisten Farkı

Bu ayrım, muayeneye gelen hastanın en sık yanıldığı noktadır. Gömük peniste doku kaybı yoktur. Ereksiyon halinde ölçüldüğünde veya kasık yağ dokusuna bastırıldığında penis normal uzunlukta çıkar. Görünmeyen kısım eksik değil, örtülüdür.

Bunun pratik karşılığı şudur: gömük penisin tedavisi penisi büyütmek değil, üzerini açmaktır. Bu yüzden penis büyütme yöntemleri gömük penis için doğru cevap değildir. Doğru cevap örtüyü kaldıran cerrahidir. Muayenede gerçek uzunluk ölçülmeden verilen her karar hatalı olur.

Nedenleri

• Obezite ve suprapubik yağ dokusu. Erişkinde en sık sebep budur. Kasık üstü yağ yastığı büyüdükçe penis gövdesi görünürlüğünü kaybeder.
• Liken sklerozus. Cildi kalıcı olarak sertleştiren kronik bir deri hastalığıdır. Sünnet derisi ve penis cildinde beyaz, sert plaklar oluşturur ve gömülmenin hem sebebi hem sonucu olabilir.
• Sünnet sonrası skar dokusu. Fazla deri alınması veya iyileşmenin skarla sonuçlanması, penisi içeri çeken dar bir halka bırakabilir.
• Lenfödem. Kasık bölgesindeki lenf dolaşımının bozulması cildi kalınlaştırır ve ağırlaştırır.
• Önceki ameliyatlar ve travma. Kasık bölgesine yapılan girişimler, yanık veya ciddi yaralanma sonrası iyileşme aynı tabloyu yaratabilir.
• Aşırı kilo verme sonrası deri fazlalığı. Bariatrik cerrahi sonrası hızlı kilo kaybında cilt geri toplanmaz ve sarkan deri penisi örter.

Obezite ve Türkiye Tablosu

Erişkinde gömük penisin en sık sebebi obezite olduğu için sorunun ülke ölçeğindeki büyüklüğü doğrudan kilo istatistiklerine bağlıdır. Türkiye İstatistik Kurumu'nun Türkiye Sağlık Araştırması sonuçları şunu gösteriyor:

Yani her altı erkekten biri obez, buna ek olarak her beş erkekten ikisi obezite öncesi sınırda. Gömük penis bu havuzun içinden çıkan bir sorundur ve muayeneye gelen hasta sayısının neden arttığını açıklar.

Liken Sklerozus

Gömük penis vakalarında liken sklerozus beklenenden çok daha sık eşlik eder ve cerrahi planı doğrudan değiştirir. Monn ve arkadaşlarının 67 hastalık serisinde hastaların %62,7'sinde liken sklerozus saptanmıştır.

Bunun cerrahideki karşılığı nettir. Aynı çalışmada liken sklerozus olan hastaların %90'ında deri grefti gerekmiş, olmayanlarda bu oran %60'ta kalmıştır. Cerrahi başarı iki grupta da benzerdir; fark geç dönemde ortaya çıkar. Liken sklerozus grubunda geç komplikasyon oranı %33,3 iken diğer grupta %8 olarak bildirilmiştir ve bunların çoğu yara iyileşmesiyle ilgilidir.

Bu yüzden çıkarılan dokunun patolojiye gönderilmesi standarttır. Liken sklerozus hem tedavi planını hem de takip sıklığını değiştirir.

Belirtiler ve Şikayetler

Hastalar muayeneye çoğunlukla görünüm nedeniyle değil, işlev kaybı nedeniyle gelir. Falcone ve arkadaşlarının 2023 tarihli serisinde başvuru şikayetleri arasında cinsel işlev bozukluğu %53,6 ve idrar yapma bozukluğu %39,3 oranıyla ilk sıralardadır.

• İdrarın penis ucundan çıkmaması, cilt katlantısı içine yayılması ve çamaşırın sürekli ıslanması
• Oturarak idrar yapmak zorunda kalma
• Tekrarlayan mantar enfeksiyonları, kızarıklık, kötü koku
• Cinsel ilişkinin güçleşmesi veya mümkün olmaması
• Sünnet derisi ağzında darlık, ciltte beyaz sert plaklar
• Kaçınma davranışı, sosyal geri çekilme ve özgüven kaybı

Tanı ve Muayene

Tanı görüntüleme ile değil, muayene ile konur. Muayenede üç soruya cevap aranır: penisin gerçek uzunluğu nedir, gömülmenin mekanizması hangisidir ve cilt sağlam mıdır.

Kasık yağ dokusuna bastırılarak penis gövdesi açığa çıkarılır ve gerçek uzunluk ölçülür. Cilt bolluğu, skar halkası ve sertleşme varlığı değerlendirilir. Sünnet derisi geri çekilebiliyor mu bakılır. Ciltte liken sklerozusu düşündüren beyaz sert alanlar varsa bu kaydedilir. Şişmanlığın derecesi ve suprapubik yağ yastığının kalınlığı, ameliyatın kapsamını belirleyen ana etkendir.

İdrar yakınması belirginse idrar akım hızı ölçümü ve idrar tahlili eklenir. Uzun süredir devam eden vakalarda üretra darlığı eşlik edebileceği için bu ihtimal akılda tutulur.

Evreleme

Cerrahinin kapsamı gelişigüzel belirlenmez. Santucci ve arkadaşlarının tanımladığı beş evreli sınıflama, hangi hastada ne kadar geniş bir onarım gerektiğini önceden öngörmeyi sağlar:

• Evre 1. Yalnızca dar bir sünnet halkası vardır.
• Evre 2. Hastalıklı penis cildinin çıkarılması ve yerine deri grefti konması gerekir.
• Evre 3. Skrotumdan doku çıkarılması gerekir.
• Evre 4. Kasık üstü yağ yastığının çıkarılması, yani eskizyonektomi gerekir.
• Evre 5. Sarkan karın önlüğünün çıkarılması, yani pannikülektomi gerekir.

Aynı seride 73 hastanın 36'sı ilk üç evrede, 37'si dördüncü ve beşinci evrede yer almıştır. Yani hastaların yaklaşık yarısı yalnızca penis ve skrotum düzeyinde bir onarımla, diğer yarısı ise karın duvarını da içeren daha geniş bir cerrahiyle tedavi edilmiştir.

Kilo Vermek Yeterli mi?

Bu, hastaların en sık sorduğu ve internette en yanlış cevaplanan sorudur. Kilo vermek yağ yastığını küçültür ve bazı hastada görünümü belirgin biçimde düzeltir. Ancak cilt bollaşmışsa, skar halkası oluşmuşsa veya liken sklerozus gelişmişse bu değişikliklerin hiçbiri kilo kaybıyla geri dönmez.

Literatürdeki ifade oldukça kesindir:

Bu, kilo vermenin gereksiz olduğu anlamına gelmez. Tersine, ameliyat öncesi kilo kaybı hem yara iyileşmesini kolaylaştırır hem de nüks riskini azaltır. Doğru yaklaşım kilo kaybını cerrahinin alternatifi değil, hazırlığı olarak görmektir.

Gömük Penis Ameliyatı

Gömük penis ameliyatının amacı tek cümlede özetlenebilir: penis gövdesini örten her şeyi kaldırmak ve açığa çıkan gövdeyi sağlıklı ciltle örtmek. Ameliyat bu nedenle tek bir işlem değil, hastaya göre birleştirilen basamaklar bütünüdür.

Her hastada dört soru cevaplanır. Örtücü yağ dokusu var mı ve nereden çıkarılacak? Cilt fazlalığı ne kadar? Mevcut cilt sağlıklı mı yoksa çıkarılıp yerine greft mi konacak? Penis yeniden gömülmesin diye nasıl sabitlenecek? Ameliyat planı bu dört cevabın toplamıdır.

Cerrahi Teknikler

• Sünnet halkasının açılması. En hafif vakalarda tek başına yeterli olabilir. Dar halka kesilir veya çıkarılır.
• Eskizyonektomi. Kasık üstündeki yağ yastığının ve üzerindeki fazla cildin çıkarılmasıdır. Erişkin vakalarda en sık uygulanan basamaktır.
• Pannikülektomi. Karın ön duvarında sarkan önlüğün çıkarılmasıdır. İleri evre hastalarda gerekir ve ameliyatın kapsamını genişletir.
• Skrotoplasti. Penis gövdesini yukarı doğru örten skrotum dokusunun düzeltilmesidir. Penisin skrotum içine gömüldüğü vakalarda gereklidir.
• Penisin sabitlenmesi. Penis kökü, altındaki sağlam dokuya dikişlerle sabitlenerek gövdenin yeniden içeri kaçması engellenir.
• Deri grefti. Cilt hastalıklı veya yetersiz olduğunda açıkta kalan gövde, çoğunlukla uyluktan alınan kısmi kalınlıkta deri greftiyle kaplanır.

Deri Grefti Gerektiğinde

Deri grefti, ameliyatın seyrini en çok değiştiren basamaktır. Hastalıklı cilt bırakılırsa sorun tekrarlar; bu yüzden liken sklerozus veya yaygın skar varlığında cilt çıkarılır ve yerine greft konur.

Greft uygulanan hastada iyileşme daha uzundur, pansuman düzeni daha titizdir ve hastanın hareket kısıtlaması daha fazladır. Greftin tutması ilk iki haftanın en kritik konusudur. Buna karşılık greft gerektiren vakalarda bile cerrahi başarı oranlarının greft gerekmeyen vakalarla benzer olduğu bildirilmiştir.

Ameliyat Sonuçları

Gömük penis ameliyatının sonuçları iki ayrı seride sayısal olarak yayınlanmıştır ve tablo tutarlıdır.

Monn ve arkadaşlarının 67 hastalık serisinde cerrahi başarı oranı %91 olarak bildirilmiştir. Falcone ve arkadaşlarının 28 hastalık serisinde ise bir yıllık nükssüz kalma oranı %88,7 bulunmuştur.

İşlevsel kazanç da ölçülmüştür. Aynı seride idrar semptom skoru ameliyat öncesi 8 iken sonrasında 2 değerine gerilemiş, cinsel işlev skoru 37 değerinden 68 değerine yükselmiştir. Hastaların %93,8'i yaşam kalitesinde olumlu bir değişim bildirmiştir. Çalışmanın kendi sonucu şöyledir:

Riskler ve Komplikasyonlar

Bu ameliyatta komplikasyon oranı, ürolojinin diğer pek çok girişimine göre yüksektir ve bunun hastaya açıkça anlatılması gerekir. Yayınlanmış serilerde toplam komplikasyon oranı %32,1 ile %50,7 arasında değişmektedir.

Ancak bu rakam tek başına yanıltıcıdır, çünkü komplikasyonların çoğu hafiftir. Santucci serisinde 73 hastanın 62'sinde, yani %85'inde, ya hiç komplikasyon görülmemiş ya da yalnızca ek girişim gerektirmeyen Clavien Dindo evre 1 ve 2 düzeyinde sorunlar yaşanmıştır. Ciddi komplikasyon oranı serilere göre %7,1 ile %23,9 arasındadır.

• Yara yerinde açılma ve yüzeysel enfeksiyon
• Deri greftinin kısmen tutmaması
• Ameliyat bölgesinde sıvı toplanması, şişlik ve morarma
• Yeniden kilo alımına bağlı nüks
• Cilt duyusunda geçici değişiklik

İyileşme Süreci

İyileşme, ameliyatın kapsamına göre iki farklı takvimde yürür. Yalnızca sünnet halkasının açıldığı veya sınırlı doku çıkarıldığı hastalarda ilk hafta sonunda masa başı işe dönüş mümkündür. Eskizyonektomi, pannikülektomi veya deri grefti uygulanan hastalarda bu süre üç ile dört haftaya uzar.

İlk iki hafta pansuman düzeni ve hareket kısıtlaması belirleyicidir; greft uygulanan hastalarda bu dönem greftin tutması açısından kritiktir. Ağır fiziksel iş, spor ve cinsel aktivite için beklenen süre çoğu vakada dört ile altı haftadır. Şişlik ve morarmanın tamamen gerilemesi birkaç ayı bulabilir, dolayısıyla nihai görünüm hakkında karar vermek için acele edilmemelidir.

Kimler Uygun Aday?

Ameliyat kararı görünümden çok işlev kaybına göre verilir. İdrarını ayakta yapamayan, tekrarlayan cilt enfeksiyonu yaşayan, cinsel ilişki kuramayan ve hijyeni sağlayamayan hasta uygun adaydır.

Kilo durumu kararı etkiler ama tek başına belirlemez. Çok yüksek vücut kitle indeksi olan hastalarda önce kilo kaybı hedeflenir, çünkü bu hem yara iyileşmesini iyileştirir hem de nüks olasılığını düşürür. Buna karşılık cilt skarlaşmışsa veya liken sklerozus varsa kilo kaybının beklenmesi tedaviyi gereksiz yere geciktirir.

Şeker hastalığının kontrol altında olması, sigaranın bırakılması ve varsa aktif cilt enfeksiyonunun tedavi edilmesi ameliyat öncesi hazırlığın standart parçalarıdır. Değerlendirme için iletişim sayfası üzerinden randevu oluşturulabilir.

Sık Sorulan Sorular

Kaynaklar

• Türkiye İstatistik Kurumu. Türkiye Sağlık Araştırması 2022, Haber Bülteni sayı 49747, yayım tarihi 1 Haziran 2023.
• Jun MS, Gallegos MA, Santucci RA. Contemporary management of adult acquired buried penis. BJU International. 2018;122(4).
• Monn MF, Chua M, Aubé M, DeLong JM, McCammon KA, Gilbert D, Jordan GH, Virasoro R. Surgical management and outcomes of adult acquired buried penis with and without lichen sclerosus: a comparative analysis. International Urology and Nephrology. 2020;52(10).
• Falcone M, Preto M, Timpano M, Oderda M, Plamadeala N, Cirigliano L, Blecher G, Peretti F, Ferro I, Gontero P. The outcomes of surgical management options for adult acquired buried penis. International Journal of Impotence Research. 2023.

Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır ve kişisel muayenenin yerini tutmaz. Yukarıdaki oranlar yayınlanmış hasta gruplarını tanımlar; bireysel sonuç sorunun evresine, cilt durumuna ve eşlik eden hastalıklara göre değişir.